Kvantasov avion poleteo sa pogrešnom masom i 51 „nestalim“ putnikom: Istraga ATSB otkrila propuste
Zbog propusta u evidenciji putnika i tehničke greške u zemaljskim sistemima, Boing 737-800 avio-kompanije Kvantas (Qantas) poleteo je iz Kanbere sa pogrešnim proračunom mase koji je odstupao za više od četiri tone!
Posada je bila uverena da se na letu nalazi 51 putnik manje nego što je zaista bio slučaj. Tek po uzletanju obavešteni su da nešto nije u redu.
Preporučujemo
Severna Koreja prikazala napredne raketne sisteme koji podsećaju na zapadne modele
Zašto avijacija koristi pomorske izraze: Kako je jezik mora postao jezik neba
Završni izveštaj ATSB (Australian Transport Safety Bureau) detaljno objašnjava kako je niz manjih propusta prerastao u ozbiljan bezbednosni rizik.
Kako je došlo do greške
Sve je počelo unošenjem pogrešnog tipa aviona u sistem za planiranje leta. Umesto Boinga 737, unet je kod koji pripada manjem Boingu 717. Sistem je na osnovu toga automatski „skinuo“ više od pedeset putnika iz evidencije, kao da se nisu ukrcali. Iako je greška ubrzo ispravljena, putnici nisu vraćeni u sistem.
Let je zatvoren uz pogrešne podatke, a zemaljski timovi nisu uspeli da ih ažuriraju pre poletanja. Pokušali su da kontaktiraju posadu mobilnim telefonom, zatim radio-vezom preko operativnog centra kompanije, ali nijedan pokušaj nije stigao do kokpita. Posada je u tom trenutku unosila podatke u računar leta i imala isključen kanal koji je zemaljski tim koristio.
Šta je to značilo za poletanje
Dokument koji određuje masu i raspodelu opterećenja u avionu (loadsheet) pokazivao je vrednost manju za 4.291 kilogram.
Na osnovu te vrednosti izračunate su brzine poletanja koje su bile 3–4 čvora niže od realno potrebnih. Iako se radi o maloj brojci, razlika može da utiče na ubrzanje i ponašanje aviona u trenutku rotacije, naročito na kraćim pistama ili u teškim uslovima.
U ovom slučaju, posada je iskoristila celu dužinu piste i nije uračunala komponentu protivvetra, pa je bez namere stvorena veća sigurnosna rezerva. Let je nastavljen bez komplikacija, ali ATSB naglašava da bezbedan ishod ne sme da prikrije ozbiljnost početne greške.
Šta je pošlo naopako u lancu komunikacije
ATSB navodi da je više službi imalo delimičnu informaciju o problemu, ali nijedna nije uspela da je prenese do posade. Agenti na gejtu smatrali su da je kapetan čuo radio-poruku, dok je on kasnije izjavio da je se ne seća. Istovremeno, služba za kontrolu opterećenja (Load Control) oslonila se na pretpostavku da su podaci provereni čim je let zatvoren u sistemu.
Takva kombinacija pogrešnih pretpostavki tipičan je primer kako se mala administrativna greška može proširiti kroz više nivoa operacija.
Zašto je tačna masa aviona važna
Masa aviona određuje skoro svaki segment poletanja. Na osnovu nje se računaju brzine V1, VR i V2, dužina potrebna za zalet i performanse penjanja nakon uzletanja. Razlika od nekoliko tona menja dinamiku poletanja na način koji nije vidljiv putnicima, ali jeste pilotima i sistemima u avionu.
Pre svakog poletanja kreira se tačan obračun opterećenja: broj putnika, raspored sedišta, prtljag, teret i gorivo ulaze u jedinstven proračun. Danas to uglavnom rade digitalni sistemi, a posada unosi finalne vrednosti u računar aviona ili pilotski tablet. Ipak, baš zato što se većina procesa obavlja automatski, greške nastale na početku mogu dugo ostati neprimećene ako ih niko ne dovede u pitanje.
Kako se postupalo nakon incidenta
Kvantas je najavio izmenu procedura koje omogućavaju agentima službe za kontrolu opterećenja (Load Control) da direktno kontaktiraju posadu preko ACARS sistema kada se otkrije nesklad u podacima.
Uvedena je i obavezna provera broja putnika kada se primeti bilo kakvo odstupanje između planiranog i stvarnog stanja.
ATSB poručuje da se ne sme oslanjati na pretpostavku da će grešku „neko drugi“ primetiti. Svaka karika u lancu bezbednosti mora imati jasnu odgovornost i način da brzo reaguje.
Šta putnici treba da nauče iz ovog slučaja
Incident iz Kanbere pokazuje zašto je avijacija bezbedna: ne zato što se greške ne dešavaju, već zato što se svaka detaljno analizira i dovodi do promena procedura. Ovaj događaj završio se bezbedno, ali njegov značaj je upravo u tome što jasno pokazuje koliko je važno da podaci o masi i opterećenju budu precizni.
U savremenoj avijaciji to nije administrativna stavka, već temelj čitave računice na kojoj počiva bezbedan let.
(Aero.rs)
Povezane vesti
Emirejtsov A380 prizemljen u Mančesteru posle sudara sa cisternom za gorivo
Avion LOT-a izleteo sa rulnice u Vilnjusu, pista privremeno zatvorena
Avion kompanije Ariana Afghan sleteo na pogrešnu pistu u Delhiju: Pukim slučajem izbegnuta nesreća
Neobičan incident iznad Atlantika: United airlines preusmerio let zbog zaglavljenog laptopa
Video: Beograd spojen sa Astanom redovnim letom: Konferencija za medije SCAT Airlines u Beogradu
Aero Telegraf zadržava sva prava nad sadržajem. Za preuzimanje sadržaja pogledajte uputstva na stranici Uslovi korišćenja.
