Zašto je pao avion ATR 72 u Brazilu: Izveštaj otkriva propuste posade, kompanije i regulatora
Nacrt završnog izveštaja o padu aviona ATR 72-500 kompanije Voepass ukazuje da nesreća u Brazilu nije bila posledica jednog propusta, već niza faktora povezanih sa ponašanjem posade, bezbednosnom kulturom kompanije i nadzorom brazilskog regulatora.
Avion registracije PS-VPB srušio se 9. avgusta 2024. godine u Vinjedu, u saveznoj državi São Paulo. Poginulo je svih 62 ljudi u avionu — 58 putnika i četiri člana posade.
Preporučujemo
Zašto je putnik iz Srbije imao sreću: Da je prozor pukao na 11.000 metara, posledice bi bile mnogo teže
Stjuard držao pilota za noge dok je visio iz aviona: Čudo na nebu o kojem se i danas priča
Prema navodima lista Folha de São Paulo, koji je imao uvid u delove nacrta izveštaja brazilskog Centra za istraživanje i prevenciju vazduhoplovnih nesreća (CENIPA), dokument je dostavljen nadležnim organima u Francuskoj i Kanadi, državama uključenim u istragu zbog proizvođača aviona i motora iz tih zemalja.
U delovima nacrta koje prenosi brazilski list navodi se da su piloti tokom značajnog dela leta vodili neformalne razgovore koji nisu bili povezani sa tehničkim i operativnim upravljanjem avionom.
Takva komunikacija je, prema nacrtu, smanjila pažnju posade u trenutku kada se ATR nalazio u uslovima pogodnim za stvaranje jakog zaleđivanja. Posada je slabije pratila spoljašnje uslove, kao i indikacije i upozorenja koja su se aktivirala u pilotskoj kabini.
U dokumentu se pominju i fenomeni poznati kao „slepilo usled nepažnje”(inattentional blindness) i „gluvoća usled nepažnje”(inattentional deafness). Ovi izrazi ne označavaju stvarni gubitak vida ili sluha, već stanje u kojem osoba zbog preusmerene pažnje ne registruje pravovremeno važne vizuelne ili zvučne signale.
Drugim rečima, nacrt ne ukazuje na to da piloti nisu imali potrebne informacije, već da ih, prema CENIPA-i, nisu na vreme prepoznali kao kritične.
Pitanje zaleđivanja ima posebnu težinu kod porodice aviona ATR 42/72, jer je njihovo ponašanje u takvim uslovima bilo jedna od najosetljivijih tema u istoriji eksploatacije ovog tipa.
Posle pada aviona ATR 72 na letu American Eagle 4184 kod Rozlona u Indijani 1994. godine, kada je poginulo svih 68 ljudi u avionu, usledile su izmene sistema za zaštitu od leda, operativnih procedura i obuke posada.
Zbog toga se i u slučaju Voepassa zaleđivanje ne posmatra samo kao meteorološki podatak, već i kao operativno pitanje: da li je posada pravovremeno prepoznala uslove, kako je koristila sisteme aviona, da li su procedure kompanije bile jasne i da li je nadzor regulatora bio dovoljan.
Prema istom izvoru, CENIPA je među faktorima koji su doprineli nesreći označila i organizacionu kulturu Voepassa, opisanu kao slabu u oblasti bezbednosti. U nacrtu se, prema Folhi, navode i propusti u nadzoru koji je nad kompanijom sprovodila Nacionalna agencija za civilno vazduhoplovstvo Brazila (ANAC).
Zvanični završni izveštaj još nije javno objavljen. Za sada je dostupan samo preliminarni izveštaj CENIPA-e, u kojem je potvrđeno da je avion izgubio kontrolu tokom leta u uslovima pogodnim za stvaranje leda.
U preliminarnom dokumentu navedeno je i da su sistemi za zaštitu od zaleđivanja tokom leta uključivani i isključivani više puta, kao i da se istraga vodi kroz ljudski, materijalni i operativni faktor.
Navodi iz nacrta zato se ne mogu tretirati kao konačni, javno objavljeni zaključci CENIPA-e, već kao informacije koje je Folha de São Paulo prenela na osnovu uvida u delove dokumenta.
(Aero.rs)
Povezane vesti
Ruski putnički avion SJ-100 započeo testove sistema protiv zaleđivanja u polarnim uslovima
Video: Otvaranje linije Air Serbia Beograd-Brač
Aero Telegraf zadržava sva prava nad sadržajem. Za preuzimanje sadržaja pogledajte uputstva na stranici Uslovi korišćenja.
