Godišnjica nesreće kod Mostara u kojoj su poginuli Boris Trajkovski i još osam osoba

Na današnji dan pre 22 godine, tokom prilaza aerodromu Mostar (LQMO), srušio se avion Beechcraft Super King Air 200, registarske oznake Z3-BAB, u kojem je poginulo devet osoba, među njima i predsednik Republike Makedonije Boris Trajkovski.

Preporučujemo

Let iz Skoplja trebalo je da bude rutinski dolazak u Mostar, ali je završna faza nepreciznog prilaza VOR/DME RWY 34, u uslovima niske oblačnosti i zahtevnog terena južno od aerodroma, završena udarom u brdo kod Rotimlja, na radijalu 146 i oko 4,8 nautičkih milja od VOR/DME MSR.

Istraga je zaključila da je došlo do udara u teren tokom kontrolisanog leta (CFIT - Controlled Flight Into Terrain), jer je avion u završnoj fazi prilaza nastavio snižavanje ispod minimalne visine.

Procedura koja je korišćena tog jutra bila je VOR/DME RWY 34, odnosno neprecizni prilaz zasnovan na navigacionom sredstvu DVOR/DME na aerodromu Mostar. Za tu proceduru minimalna visina (MDA - Minimum Descent Altitude) iznosila je 1.810 stopa. Kod nepreciznog prilaza, MDA predstavlja jasnu operativnu granicu: ako na toj visini pista ili referentne tačke nisu uočene, prilaz se prekida i započinje penjanje.

Prema nalazima istrage iz 2004. godine, avion je tokom završne faze spuštanja prešao ispod minimalne visine, i to u uslovima niske oblačnosti i ograničene vidljivosti. Let je u tom trenutku i dalje bio kontrolisan, bez tehničkih otkaza koji bi doveli do gubitka upravljivosti. Upravo ta kombinacija – ispravan avion, funkcionalni sistemi i spuštanje ispod bezbedne visine u odnosu na konfiguraciju terena – dovela je do klasifikacije nesreće kao CFIT.

U ponovljenoj istrazi, završenoj 2014. godine, dodatno je analiziran vertikalni profil prilaza. Komisija je ukazala na pogrešno određivanje tačke završnog prilaza (FAF), što je moglo dovesti do preranog započinjanja spuštanja. U planinskom okruženju kakvo se nalazi južno od Mostara, čak i mala odstupanja u proceni pozicije i visine imaju ozbiljne posledice.

Jedan od aspekata koji je dobio više pažnje u drugoj istrazi jeste pouzdanost i primena DVOR/DME sredstva na mostarskom aerodromu. U izveštaju se navodi da su postojala ograničenja u pokrivanju signala u pojedinim segmentima, kao i da sama procedura prilaza nije bila u potpunosti usklađena sa standardima Međunarodne organizacije civilnog vazduhoplovstva (ICAO) za straight-in neprecizne prilaze.

To, međutim, nije promenilo osnovni tehnički zaključak: avion je tokom kontrolisanog leta spušten ispod minimalne bezbedne visine u odnosu na teren.

Ponovljena istraga bavila se i organizacionim i regulatornim pitanjima, uključujući obuku posade, pripremu za konkretan prilaz i primenu standardnih operativnih procedura. Ukazano je na nedostatke u timskoj koordinaciji (CRM) i na činjenicu da je autopilot bio isključen u zahtevnoj fazi prilaza, u složenim meteorološkim uslovima.

Kada se svi faktori sagledaju zajedno – neprecizni prilaz, planinski teren, baza oblaka između 200 i 600 stopa prema QFE, spuštanje ispod MDA i odstupanje u identifikaciji tačke prilaza – dobija se obrazac tipičan za CFIT nesreće.

Dve decenije kasnije, pad aviona makedonske vlade i dalje se u stručnim analizama navodi kao primer koliko kombinacija proceduralnih odstupanja i zahtevnog okruženja može dovesti do fatalnog ishoda, čak i kada je avion tehnički ispravan i pod kontrolom posade.

(Aero.rs)