Konačni izveštaj CINS-a: Niz grešaka u kokpitu doveo do udesa Embraera E190 u Beogradu

Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS) objavio je konačni izveštaj o udesu aviona Embraer E190 reg. OY-GDC, koji se dogodio 18. februara 2024. godine tokom poletanja sa Aerodroma Nikola Tesla u Beogradu. Avion je bio angažovan na letu JU324 za Diseldorf, u operaciji grčke avio-kompanije Marathon Airlines za potrebe Er Srbije. U događaju nije bilo povređenih, ali je avion pretrpeo ozbiljna strukturna oštećenja, zbog čega je incident klasifikovan kao udes.

Preporučujemo

Pogrešna intersekcija i ignorisano upozorenje kontrole letenja

Prema nalazima izveštaja, posada je planirala poletanje sa piste 30L preko intersekcije D6, za koju su prethodno izvršeni proračuni performansi. Tokom taksiranja, avion je greškom izašao na pistu preko intersekcije D5, čime je raspoloživa dužina zaleta bila znatno kraća od planirane.

Kontrola letenja je odmah uočila neslaganje i upozorila posadu da raspoloživa dužina zaleta sa D5 iznosi svega 1.273 metra i da ne ispunjava uslove za bezbedno poletanje. Posadi je sugerisan povratak na D6, ali je, nakon kratkog proračuna u kokpitu, doneta odluka da se poletanje ipak izvrši sa D5.

Poletanje izvan dozvoljenih performansi aviona

CINS u izveštaju nedvosmisleno navodi da avion, pri stvarnoj masi na poletanju od oko 45,7 tona, nije mogao bezbedno da poleti sa raspoložive dužine zaleta. Čak i uz optimalnu konfiguraciju, bez smanjenog potiska i sa povoljnijim položajem zakrilaca, minimalno potrebna dužina poletanja iznosila bi najmanje 1.440 metara.

U stvarnosti, poletanje je izvršeno sa smanjenim potiskom u FLEX režimu i sa zakrilcima u položaju 1, iako je prema nalazima CINS-a za datu masu aviona i raspoloživu dužinu piste bila neophodna konfiguracija sa većim otklonom zakrilaca i punim potiskom. Uz to, u sistemu za upravljanje i navođenje leta (FMS) nisu bile ažurirane odgovarajuće referentne brzine i konfiguracija za poletanje sa intersekcije D5. CINS zaključuje da se nije radilo o graničnom slučaju, već o jasnom prekoračenju performansnih ograničenja aviona.

Ozbiljni propusti u procedurama i CRM-u

Poseban deo izveštaja posvećen je analizi postupanja posade u pripremi leta i tokom samog poletanja. Utvrđeno je da nije sproveden standardni departure briefing, kao i da su kapetan i kopilot koristili neusaglašene podatke u proračunima performansi.

Dodatno, u aplikacije za proračun unete su različite vrednosti mase aviona, koje nisu odgovarale podacima iz tovarnog lista. CINS navodi i izražene probleme u CRM-u, (Crew Resource Management) uključujući hijerarhijski pritisak kapetana na kopilota, što je dovelo do toga da odluka o poletanju ne bude dodatno osporena ili proverena sa obe strane.

Kontakt sa terenom i udar u ILS infrastrukturu

Tokom zaleta, posada je uočila da se avion približava kraju piste, ali je odlučila da nastavi poletanje. Pri rotaciji je došlo do kontakta zadnjeg dela aviona sa terenom iza piste, nakon čega je avion udario u antenski stub sistema lokalajzera ILS-a za pistu 12R.

Udes je rezultirao oštećenjima donjeg dela trupa, spoja krila i trupa, levog krila, sistema klimatizacije, kao i curenjem goriva iz levog krilnog rezervoara. Udar u infrastrukturu doveo je i do privremene degradacije kategorije ILS sistema na aerodromu.

Postupanje kontrole letenja i aerodromskih službi

CINS u izveštaju navodi da je kontrola letenja postupala u skladu sa važećim procedurama. Posada je blagovremeno upozorena na ograničenja raspoložive piste, a nakon prijave problema, kontrola letenja je obezbedila povratak aviona i koordinaciju sa službama za vanredne situacije.

Aerodromske vatrogasne i spasilačke službe reagovale su pravovremeno po sletanju, a putnici su iskrcani bez incidenata. U fazi poletanja i reagovanja nakon događaja nisu utvrđeni propusti u radu kontrole letenja.

Ljudski faktor kao presudni uzrok

U završnim nalazima, CINS jasno konstatuje da udes nije bio posledica tehničkog kvara na avionu, već rezultat niza ljudskih grešaka i sistematskog odstupanja od propisanih procedura. Donošenje odluka u kokpitu odvijalo se u uslovima pogrešne procene, neusklađenih performansnih proračuna i narušenih principa CRM-a, pri čemu su upozorenja i alternativne opcije zanemarene.

Izveštaj ukazuje da bezbednosne margine nisu bile smanjene usled spoljašnjih okolnosti, već su svesno potrošene pogrešnim odlukama posade. CINS posebno naglašava da striktna primena operativnih procedura, tačni i međusobno provereni proračuni performansi, kao i funkcionalna CRM kultura nisu formalnost, već osnovni mehanizmi za sprečavanje upravo ovakvih događaja.

(Aero.rs)