Piloti dva puta upozoreni da poleću sa pogrešne pozicije: Objavljen preliminarni izveštaj udesa na letu JU324

Nezavisno državno telo Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS) objavio je preliminarni izveštaj, odnosno Obaveštenje o početku istrage (kako se dokument formalno zove) o udesu aviona Embraer E195 na letu JU324 Air Serbia koji je za potrebe srpske avio-kompanije obavljao grčki Maraton Airlines.

Incident koji je sada okarakterisan kao udes se dogodio prilikom poletanja sa Aerodroma Nikola Tesla u nedelju 18. februara u večernim časovima.

Izveštaj na pet strana detaljno navodi do sada prikupljene informacije od strane istražitelja CINS koji obiluje sa mnogo više pojedinosti u odnosu na informacije objavljene u medijima, na društvenim mrežama i poklapa se sa javno dostupnim ADS-B podataka koje koriste servisi i aplikacije za praćenje letova poput Flightradar24 ili RadarBox.

Na početku obaveštenja navodi se ono što je poznato avionu i posadi: u pitanju je Embraer E195, upisan u danski registar vazduhoplova kao OY-GDC (fabrički broj 190000204) koji je "pretrpeo veća oštećenja trupe, levog krila i levog krila horizontalnog stabilizatora" a navodi se i da je nastala "šteta na aerodromskoj infrastrukturi". Kapetan vazduhoplova ima 58 godina i prebivalište u Italiji, ATPL (A) dozvolu sa ovlašćenjema za letenje avionima Airbus A320 i E170. Kopilot ima 44 godine, CPL (A) dozvolu i ovlaščenje za E170 avione.

Ovaj događaj zbog oštećenja do kojih je došlo u skladu sa primenljivim propisima klasifikuju ga kao udes. U avionu su bila pristuna 2 člana letačke posade, 3 člana kabinske posade i 106 putnika, među kojima nije bilo ni poginulih ni povređenih, navodi se u dokumentu CINS.

Vremena koja se u izveštaju navode su UTC (Coordinated Universal Time, razlika -1 sat u odnosu na lokalno vreme u Beogradu)

Sled događaja

Tokom pripreme za let, posada je planirala da izvrši poletanje sa leve poletno-sletne staze u pravcu 300 aerodroma Nikola Tesla a na koju bi pristupili preko intersekcije D6" Posada je izjavila istražiteljima da je za takvo poletanje - sa pozicije D6 - izvršila duplu proveru obračuna parametara za poletanje. Tokom odvajanja od aerodromske zgrade, posada je dobila instrukciju od kontrole leta da rula (taksira) do pozicije za zasutavljlanje čekanje D6 za ulaz na pistu a preko rulnica F, G i A što je posada korektno potvrdila ponavljanjem primeljenih podataka. U 16:35 UTC posada se javila kontroli leta da se približava intersekciji D6 sa povratnom informacijom KL da se spremi za poletanje sa intersekcije D6 sa izlaskom na pistu.

U 16:36 UTC kontrola leta se hitnom porukom obratila posadi aviona sa upitom da li je svesna da je izašla na pistu sa intersekcije D5. Posada je ubrzo odgovorila sa zahvalnošću za datu informaciju. Kontrola leta je odmah ponovo kontaktirala posadu sa informacijom da je raspoloživa dužina za poletanje sa date intersekcije 1.273 metara sa predlogom da to nije dovoljno za bezbedno izvršenje poletanja. Posada je zatražila minut da izvrši provere. Po izjavi posade, ona je tada izvršila proračune parametara za poletanje putem priručnog letnog računara u ručnom tabletu kopilota.

Za to vreme, kontrola leta je obavestila posadu da ako je potrebno, posada može da izvrši rulanje nazad do D6. Nekih 30 sekundi kasnije posada se javila kontroli leta sa informacijom da potrđuje da može da izvrši poletanje. KL je potvrdila prijem sa ponovnim upitom da li su u mogućnosti da polete sa pozicije/intersekcije D5 što je posada odmah potvrdila. KL je potom dala odobrenje posadi da izvrši poletanje na RWY30L sa pozicije D5. U 16:38UTC avion je krenuo u zalet za poletanje.

Da je avion ušao na pistu spojnici D5 a ne na D6 jasno se vidi i na radarskoj slici leta.

Po primljenoj prijvai kontroli leta, avion je poleteo ostavljajući oblak prašine iza sebe sa slabim penjanjem. Kabinska posada je po datim izjavama procenila da je avion imao uobičajeno ubrzanje na poletanju. Letačka posada u avionu je po izjavama izvršila promene u potisku motora kako bi dobila što veću brzinu. Ne 80 čvorova posada je izjavila da je sve bilo u redu, dok je na 100 čvorova primetila da ostaje bez dovoljne dužine PSS. Obzirom na raspoloživu dužinu PSS i brzine kojom se avion kretao posada je odlučila da je bezbednije da nastavi sa poletanjem jer je procenila da će avion ubrzo da poleti.

Posada je po izjavama postavila potisak motora na maksimum i odlučila je da odloži podizanje prednjeg dela aviona što više kako bi mogla da iskoristi maksimalnu raspoloživu dužinu poletno-sletne staze i asfaltnog dela u nastavku PSS. Avion je neposredno nakon napuštanja PSS i asfaltnog dela uz PSS po izjavi letačke posade, počeo da se trese, nakon čega se čuo udarac aviona o neki predmet.

Članovi kabinske posade su izjavili da su neposredno pre poletanja osetili vibracije kao da avion prelazi preko neravnina, pri čemu je neposredno nakon odvajanja od tla udario u neki predmet. Ubrzo se avion odvojio od tla, pri čemu je posada sve vreme čula nepoznatu buku iz pravca trupa aviona. Posada je počela da dobija informacije o problemu sa nizom sistema, od kojih je najznačajnija bila sa zakrilcima (flaps) i sistema toplog vazduha motora (bleed air).

Ubrzo nakon poletanja kontrola leta se obratila posadi sa upitom da li je sve u redu s obzirom da je odstupala od odobrenog vektora tokom poletanja. Posada je odgovorila da nije sigurna ali da će najverovatnije morati da se vrati na aerodrom. Ubrzo, posada je obavestila KL da mora da se vrati na aerodrom jer je tokom poletanja udarila u nešto na tlu dok je nešto kasnije proglasila opštu opasnost po bezbednost leta (mayday)

Kontrola leta je predložila posadi da proveri stajni trap sa mogućnošću niskog preleta pored kontrolnog tornja. Posada je zatražila vremena da izvrši dodatne provere pri čemu je izvršila dva kruga jugoistočno od aerodroma. Za to vreme kontrola je izvršila pripreme za sletanje aviona u nuždi preusmeravajući ostali saobraćaj i obaveštavajući nadležne jedinice.

Avion je potom izvršio niski prelet iznad poletno-sletne staze u pravcu 300 sa izvučenim stajnim trapom, pri čemu kontrola leta nije ustanovila problem sa stajnim trapom. Posada je tokom spuštanja i preleta prijavila problem sa zakrlcima i pojačane vibracije aviona. Nakon preleta, posada je odlučila da izvrši sletanje, te je nastavila sa levim zaokretom u aerodromski krug, nakon čega je izvršila sletanje na aerodrom pistu 30L u 17:36UTC.

Po izjavi posade, odlučila se za sletanje sa nešto većom brzinom usled problema sa zakrilcima, ali u okviru propisanih limita, pri čem sem pojave vibracije nije imala drugih problema. Nakon sletanja, posada nije imala problema sa avionom, te je nakon komunikacije sa KL, po instrukciji pristala na parking poziciju C2 aerodroma Nikola Tesla. Nakon sletanja i napuštanja poletno-sletne staze avion je svo vreme praćen od strane vozila vatrogasne jedinice na aerodromu.

Prilikom zaustavljanja, posada je od zemaljskog osoblja dobila informaciju da iz levog krila curi gorivo te je izvršila brzo gašenje motora i drugih sistema. Odmah je odreagovala posada prisutnog vozila vatrogasne jedinice na aerodromu koja je počela da tretira curenje goriva sa protivpožarnim sredstvima pokrivajući i ograničavajući tok goriva po platformi aerodroma, dok je ubrzo u saradnji sa aerodromskim službama postavila i otvoreni kanister velike zapremine u koji je curilo gorivo iz levog rezervoara. Izvršeno je iskrcavanje posade i putnika preko avio-mosta na parking poziciji. Pošto je vatrogasna jedincia izvšila obezbeđenje mesta curenja goriva, nadležni organi su izvršili kratki i preliminarni uviđaj na parking poziciji C2 aerodroma, nakon čega je dat nalog aerodromskim službama da u što kraćem roku udalje avion od aerodromske zgrade na bezbednije mesto, a što su iste ubrzo i učinile. Avion je svo vreme obezbeđivan od strane vozila vatrogasne jedinice na aerodromu, dok se curenje goriva iz krila nastavilo i sledećeg dana 

Oštećenja na avionu

Prilikom uviđaja ustanovljena su veća oštećenja na trupu aviona pri čemu je dolo do višestrukog probijanja oplate aviona sa leve strane, oštećenja u korenu levog krila sa probijanjem oplate aviona i oštećenjem avionskih sistema ispod oplate, oštećenja napadne ivice krila uz trup sa savijanjem iste unazad u dubini 80-90 centimetara, oštećenjem levog krila horizontalnog stabilizatora na repu i drugim oštećeninja, navodi se u izveštaju.

Na osnovu oštećenja aviona i tragova na zemlji (tragovi točkova na zemljanoj površini i oštećenja zemaljske signalizacije) CINS navodi da se može se zaključiti da je avion izvršio poletanje sa zemljane površine koja se nalazi u nastavku poletno-sletne staze, pri čemu je došlo do blagog odvajanja prednje noge stajnog trapa pri kraju piste, dok su točkovi glavnog stajnog trapa, još uvek noseći većinu opterećenja, išli zemljanom površinom, prenoseći vibracije na ceo avionu.

Avion je trupom i korenom desnog krila udario o nosač monitorske antene instrumentalnog sistema za sletanje koji je čelična cev veće čvrstoće i mase sa jakim učvršćenjem, pri čemu je došlo do navedenih oštećenja u tom delu aviona, sa lomom antene čiji je veći deo ostao umetnut u avion. Nosač se odlomio iz temelja sa krivljenjem usled udara aviona o isti, te se usled primljene energije odbio o tlo u vazduh pri čemu je oštetio levo krilo horizontalnog stabilizatora, nakon čega je pao oko 90 metara od temelja u pravcu poletanja aviona.

Verovatni uzrok

Jedan od verovatnih uzroka ovog udesa je neadekvatna procena parametara za poletanje tokomm pretpoletne pripreme letačke posade aviona a nakon odluke da izvrši poletanje sa manje dužine PSS u odnosu na inicijalno planiranu, navodi Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju Republike Srbije uz napomenu da će izdati bezbednosne preporuke po završetku istrage ovog udesa

(Aero.rs)