Osa srušila avion: Sićušni insekt glavni osumnjičeni za smrt 189 osoba u tragičnoj nesreći

Foto: Shutterstock

Boeing 757 sa 189 putnika i članova posade nestao je sa radara u mrkloj noći iznad Atlantskog okeana nedugo posle poletanja sa aerodroma Gregorio Luperón u Puerto Plati. Uporni pokušaji kontrole letenja da dozovu avion na letu 301 ostali su bez odgovora.

Preporučujemo

Ubrzo su na površini okeana nađeni rasuti delovi aviona koji je očigledno velikom brzinom udario u površinu vode, kao i tela poginulih. Niko nije preživeo - bila je to i do danas ostala - najveća nesreća tada modernog Boeinga 757. Ironija sudbine postarala se da ova tragedija neslavno prvo mesto po broju žrtava deli sa padom aviona istog tipa kompanije United na Pentagon tokom otmica i napada 11. septembra kada je jedan od aviona usmeren na Vašington gde je poginulo 125 osoba na zemlji i svih 64 u avionu, ukupno - 189.

Ono po čemu je ova avionska nesreća specifična ali i morbidno otrežnjujuća je činjenica da uzrok smrti skoro 200 osoba leži u tragičnom sledu događaja na čijem početku je najverovatnije - jedan sićušni insekt!

Foto: Wikipedia/Lutz Schönfeld

Bio je šesti februar 1996. godine. Dominikanska Republika je popularna zimska destinacija za turiste iz Evrope i Severne Amerike tokom zime. Grupa nemačkih turista, uz devet Poljaka, ostala je zaglavljena na aerodromu u Puerto Plati zbog tehničkih problema sa avionom Boeing 767 - prema nekim navodima neispravna pumpa u hidrauličnom sistemu - kojim su trebali da budu prevezeni do Berlina i Frankfurta.

Avion je pripadao turskoj avio-kompaniji Birgenair koja je obavljala letove u ime dominikanske avio-kompanije u međunarodnom vlasništvu Alas Nacionales. Pogađate, Alas Nacionales je imao AOC (Air Operator Certificate) ali nije imao avione i ušli su u partnerstvo sa turskom avio-kompanijom da obavljaju letove za nemačke turoperatore. Wikipedia navodi podatak da su vlasnici Alas Nacionales od Nemaca dobijali 10 nemačkih maraka po putniku.

Rešenje za “ispadanje” Boeing 767 i prevoz putnika koji su ostali na aerodromu je pronađeno na aerodromu u Puerto Plati gde se neko vreme - ispostaviće se da je to bilo presudno za tragičan ishod - nalazio jedan Boeing 757 iste avio-kompanije, Birgenair. Zbog kraćeg doleta B757 planirano je tehničko sletanje na aerodromu Gander na Labradoru.

Posada se sastojala od 11 turskih državljana i dva Dominikanca. Kapetan je bio Ahmet Erdem (61), sa veoma respektabilnih 24.750 sati naleta, od toga 1.875 sati na Boeingu 757. Prvi oficir je bio Ajkut Gergin (34), koji je imao 3.500 sati naleta, ali samo 71 sat na Boeingu 757. Treći pilot (zamenski, zbog dužine leta) bio je Muhlis Evrenesoglu (51), takođe veoma iskusan sa 15.000 sati letačkog iskustva, od čega 121 na Boeingu 757.

Posle više od četiri sata kašnjenja, let 301 konačno se odlepio od piste dvadesetak minuta pre ponoći. Još tokom ubrzavanja za poletanje (tzv. zatrčavanje, engl. rolling), utvrdiće istraga kasnije, kapetan je primetio da njegov brzinomer - Boeing 757 ima tri ovakva instrumenta, po jedan za oba pilota i rezervni - nije ispravan ali je odlučio da nastavi poletanje.

Po poletanju, na visini od 2.500 stopa (760 m), posada je dobila instrukcije da penje do FL280 (na visinu od 28.000 stopa ili 8.500 m) i, pokazaće očitavanje “crnih kutija”, autopilot je bio uključen 1 minut i 30 sekundi nakon leta.

Tokom penjanja, kapetanov brzinomer pokazivao je 350 čvorova (460 km/h, pri čemu je stvarna brzina bila oko 220 čvorova, utvrdiće istraga). Kako autopilot dobija podatke od tog (od tri) brzinomera, netačna informacija o brzini je izazvala reakciju autopilota i automatskog sistema za kontrolu potiska (autothrottle), koji su povećali nagib i smanjili snagu kako bi smanjili brzinu. Istovremeno počinju da se oglašavaju prva upozorenja (rudder ratio i Mach airspeed).

Foto: Wikipedia/Aero Icarus from Zürich, Switzerland

Dolazi do konfuzije u kabini, prvi oficir Gergin na svom uređaju vidi (tačnu) brzinu od oko 200 čvorova (370 km/h) koja opada, dok je istovremeno dobijao upozorenje o prevelikoj brzini. Iako se čuje komentar kapetana kako “verovatno oba brzinomera ne rade”, očigledno verujući uređaju koji vidi ispred sebe, on čak smanjuje snagu motora kako bi smanjio brzinu, nakon čega je usledio i upozorenje da se avion približava brzini sloma uzgona, odnosno famozni “stick shaker”, noćna mora svakog pilota putničkog aviona.

Najpojednostavljenije rečeno, avion održava u vazduhu njegova brzina kretanja kroz vazduh i opstrujavanja vazduha oko površina aviona, pre svega krila i horizontalnog dela repa. Kada brzina padne ispod određene vrednosti - a ona zavisi od više faktora - avion više nema šta da “drži” u vazduhu i on pada. Jedan od načina upozorenja pilotima da se približavaju opasno maloj brzini - pored audiovizuelnih alarma - je upravo “stick shaker”, odnosno nimalo suptilno podrhtavanje upravljačke konzole.

Kako se avion približavao prevlačenju (stall), njegova putanja postala je nestabilna i počeo je da gubi visinu. Prvi oficir i zamenski pilot, svesni ozbiljnosti problema, predlagali su različite metode za oporavak iz zastoja, ali ih kapetan, očigledno u konfuziji, nije slušao. Otprilike 20 sekundi pre pada, kapetan je konačno pokušao da “izvuče” avion, povećavajući snagu motora na maksimum, ali kako je Boeing 757 još uvek bio u položaju sa previše podignutim nosom, odnosno uglom na gore, motorima nije bio omogućen dovoljan protok vazduha da odgovore na povećanje potiska. Levi motor se ugasio, što je dovelo do toga da desni motor, koji je još uvek radio na punoj snazi, uvede avion u nekontrolisanu rotaciju.

Izveštaj navodi da je ugao poniranja nekontrolisano varirao do čak 80 stepeni na dole (skoro okomito) dok je u jednom trenutku bočni nagib aviona bio -99.8 stepeni.

Sledeće što se čuje na uređaju koji snima zvuke u pilotskoj kabini, jednoj od dve “crne kutije” (CVR - cockpit voice recorder) je alarm sistema za upozorenje blizine tla (GPWS). Osam sekundi kasnije avion se srušio u Atlantski okean. Svih 176 putnika i 13 članova posade poginuli su od siline udara u trenutku.

Foto: Wikipedia/simon butler

Po završetku istrage, koju su radili dominikanski istražni organi (DGAC - Dirección General de Aeronáutica Civil) uz pomoć američkog NTSB kao države u kojoj je proizveden avion, kao zaključak, odnosno neposredni uzrok naveden je “propust posade da prepozna aktivaciju podrhtavanja upravljačke konzole (stick-shaker) kao upozorenje na neposrednu opasnost od gubitka sile uzgona, kao i propust da izvrši procedure za izvlačenje aviona nakon gubitka kontrole”.

Istražitelji su utvrdili da je, zapravo, pitot cev koja je davala informacije kapetanovom brzinometru bila u potpunosti ili delimično blokirana što je uzrokovalo netačno očitavanje brzine, koje je postajalo sve netačnije sa povećanjem visine i brzine. Pitot cev je jedan od najvitalnijih delova aviona i ima ulogu da u sprezi sa pripadajućim instrumentima (brzinomerom, visinoimerom) pokazuje dva najbitnija parametra leta svakog aviona: brzinu i visinu. Pitot cevi se najčešće nalaze u prednjem delu aviona, a rade na principu razlike statičkog i dinamičkog pritiska.

Zbog blokade pitot cevi, brzina vazduha je izgledala kao da se neprekidno povećava, što je dovelo do toga da autopilot neprekidno povećava nagib aviona kako bi usporio avion na odabranu brzinu uspona. Postepeno povećanje uglova napada na kraju je dovelo do gubitka sile uzgona aviona.

Pitot cev nije pronađena među krhotinama u okeanu, a predpostavka istražitelja je da je bila začepljena gnezdom koje je u njoj napravio jedan insekt, konkretno crno-žuta osa sa latinskim nazivom Sceliphron caementarium. Ovaj insekt pravi gnezda od blata u koje će da položi jaje u šupljim prostorima, putotinama i rupama, a pitot cev je skoro pa idealno mesto iz njegove perspektive. Kada se blato stegne, gnezda su veoma čvrsta i kompaktna što dodatno otežava njihovo uklanjanje.

Foto: Shutterstock

Istraga je pokazala i da je avion vraćen u upotrebu bez izvršenja svih propisanih mera i postupaka koje je preporučio proizvođač Boeing. Nakon dužeg vremena na tlu (20 dana), proizvođačev priručnik za održavanje preporučio je funkcionalnu proveru pitot-statičkog sistema. Da je ova provera izvršena, verovatno bi bila otkrivena i ispravljena blokirana pitot cev pre leta. Takođe je ustanovljeno da pitot cev i statički otvori nisu bili propisno pokriveni tokom stajanja aviona u Puerto Plati na aerodromu.

Nakon tragedije na letu 301, imidž avio-kompanije i njeni profiti znatno su narušeni, a neki avioni su bili prizemljeni. Smanjen je broj putnika nakon nesreće, a Birgenair je bankrotirao u oktobru iste godine.

Tokom istrage udesa, rađene su brojne simulacije sa iskusnim pilotima koje su pokazale da kombinacija upozorenja na prekomernu brzinu i stick shaker upozorenja tokom leta stvara zbunjujuće i kontradiktorne poruke za mnoge pilote. FAA je izdao direktivu prema kojoj će obuka pilota sada uključivati scenario blokirane pitot cevi. Takođe, istraživanje FAA je otkrilo da je situacija dovela do više kontradiktornih zvučnih upozorenja i svetala koja su dodatno opterećivala pilote i zatraženo je od Boeinga da izmeni neka od tih upozorenja, kao i da doda novo upozorenje koje bi obaveštavalo obojicu pilota da njihovi instrumenti pokazuju različite vrednosti, kao i mogućnost da piloti modifikuju sistem kako bi mogli da odaberu koju pitot cev autopilot koristi za očitavanje brzine.

Pitot cev, odnosno njeno nefunkcionisanje, razlog je još nekoliko teških vazduhoplovnih nesreća: takođe Boeing 757, aviokompanije Aero Peru srušio se iste godine u oktobru jer je radnik koji je prao avion zaboravio da skine traku kojom je prelepio statičke otvore (koji u sprezi sa pitot-cevi mere pritisak, odnosno visinu i brzinu). Poginulo je 64 osobe. Jedna od najvećih nesreća ikada, na letu Air France 447 iznad Atlantskog okeana 2009. godine kada je život izgubilo 228 ljudi takođe se dovodi u vezu sa začepljenom pitot cevi (kristalima leda) i neadekvatnom odgovoru pilota na nastalu situaciju.

(Aero.rs)